health clinic In Pictures Ltd./Corbis via Getty Images

La TBC, le malattie non comunicabili e la lezione dell’HIV

NEW YORK – La salute globale è ancora una volta sotto i riflettori. A settembre, l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha convocato due riunioni di alto livello, una sull’eliminazione della tubercolosi (TBC) e l’altra sul contrasto alle malattie non comunicabili (NCD). E’ stata la prima volta che due crisi sanitarie sono state discusse in maniera prevalente all’interno dell’agenda annuale delle Nazioni Unite.

Ma ora che sono terminate le discussioni, la comunità sanitaria globale dovrebbe focalizzarsi a garantire gli impegni politici necessari a sostegno della pianificazione e del coordinamento a livello internazionale. Un modello che vale la pena riprodurre nel contrasto alla TBC e alle malattie non comunicabili è l’approccio adottato per contrastare l’HIV.

Dal 2001, quando l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ospitò il primo incontro sull’HIV/AIDS, la traiettoria della malattia è cambiata totalmente e oggi circa 22 milioni di persone affette da HIV sono in cura. Di conseguenza, i decessi per AIDS su base annuale sono diminuiti della metà passando da 1,9 milioni nel 2003 a 940.000 nel 2017, mentre la percentuale di nuove infezioni è diminuita di circa la metà in molti dei paesi più colpiti. Gli sforzi volti a controllare la TBC e le malattie non comunicabili che, come l’HIV/AIDS, colpiscono principalmente i paesi a basso e medio reddito, possono prendere spunto dalle lezioni della risposta all’HIV.

Sono tre le lezioni di particolare rilevanza. Innanzitutto, attraverso la sua espansione, la risposta globale all’AIDS ha dovuto affrontare la doppia sfida di coinvolgere le comunità difficili da raggiungere continuando allo stesso tempo a sostenere un numero sempre maggiore di pazienti che avevano accesso alle cure. Al fine di adeguarsi, i programmi per l’HIV si sono evoluti per offrire dei servizi delineati in base alle preferenze dei pazienti. Questo nuovo modello di cura ha anche alleggerito il peso di un numero consistente di pazienti sulle strutture sanitarie e sugli operatori sanitari.

Ad esempio, in diversi paesi, i pazienti stabili che preferiscono andare meno frequentemente dai loro operatori sanitari ricevono spesso scorte di farmaci sufficienti per diversi mesi. In Sudafrica, dove sono in cura 4,3 milioni di persone per l’HIV, le ricette mediche possono essere rinnovate presso i distributori automatici gestiti dalle farmacie.  In Lesotho, dove le persone vivono spesso a diversi chilometri dalle strutture sanitarie, il test dell’HIV viene effettuato in casa e per coloro che contraggono il virus dell’HIV le cure vengono fornite dagli operatori sanitari locali.

Un approccio simile potrebbe essere adottato anche per la TBC e le malattie non comunicabili. Per la TBC ciò potrebbe comportare degli intervalli maggiori tra un controllo e l’altro per i pazienti che aderiscono alle cure e non mostrano segni di resistenza ai farmaci, mentre coloro che mostrano degli effetti collaterali o che richiedono delle cure più complesse potrebbero avere accesso a cure più intensive. Allo stesso modo, i pazienti con malattie non comunicabili sotto controllo, che non mostrano alcun sintomo e non hanno problemi con i farmaci che prendono, potrebbero avere necessità solo di visite occasionali presso gli operatori sanitari, mentre coloro che presentano condizioni più complessee potrebbero trarre beneficio da un monitoraggio e una consulenza medica più stretta.

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In secondo luogo, i programmi per l’HIV hanno avuto successo in parte perché hanno definito dei target per tutto “il procedimento di cura”, ovvero dalla diagnosi alla cura. Ad esempio, i target “90-90-90”  definiti dal Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS (UNAIDS), grazie al quale al 90% delle persone affette da HIV è stata diagnosticata la malattia, il 90% delle persone a cui è stata diagnosticata hano avuto accesso alle cure, e nel 90% delle persone in cura il virus è stato soppresso, hanno permesso di focalizzare la risposta globale sull’AIDS. In effetti questi modelli indicano che con il raggiungimento di questi target, l’HIV non sarà più una minaccia per la salute pubblica entro il 2030.

Definire dei target è utile per valutare i progressi e individuare eventuali lacune. Ad esempio, in molti paesi, il divario più grande nella copertura dei servizi per l’HIV è nell’ambito della diagnosi in particolar modo per gli uomini e i giovani. Di conseguenza, molti programmi ora offrono nuove opzioni per raggiungere questi gruppi, tra cui la possibilità di effettuare il test in modo confidenziale presso il luogo di lavoro e di effettuare il test a casa. Un altro divario importante si riscontra nelle popolazioni prive di diritti civili e stigmatizzate in alcuni paesi, come gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.

La definizione di target nel corso del processo di cura potrebbe essere vantaggioso anche per controllare la TBC e le malattie non comunicabili. La Stop TB Partnership, ad esempio, ha proposto dei target di cura sulla base del modello 90-(90)-90 per la TBC, ma deve ancora essere adottata su scala più ampia. Per quanto riguarda le malattie non comunicabili, la focalizzazione è sul raggiungimento dell’obiettivo di sviluppo sostenibile 3.4 delle Nazioni Unite che prevede la riduzione di un terzo delle morti premature a causa di queste malattie entro il 2030. Ma l’ultimo target non è disaggregato rispetto a tutto il procedimento di cura delle malattie non comunicabili, ovvero a partire dalla diagnosi per arrivare alla cura. Sarebbe pertanto utile, ad esempio, che i programmi prevedessero un monitoraggio sul numero di persone alle quali è stata diagnosticata la pressione alta e che sono state messe in cura, sulla percentuale delle persone in cura che sono riuscite a mettere sotto controllo la pressione e sul livello di cura necessario per ridurre le morti premature rispetto al target definito.

Infine, gli sforzi sull’AIDS sono riusciti a diffondersi grazie a una forte azione di influenza e a una serie di collaborazioni che hanno ridefinito i mercati dei programmi diagnostici e di cura. Prevedendo i bisogni a livello medico, aggregando gli ordini e promuovendo la competizione insieme ad una forte azione di influenza, i legislatori e i fornitori sono stati in grado di garantire l’efficienza del mercato. Le risultanti economie di scala hanno infatti permesso ai fornitori di spostarsi da un volume basso e soluzioni a margine elevato ad un volume elevato e a modelli di profitti a margini ridotti. Di conseguenza, questi sforzi hanno ridotto il costo delle cure per l’HIV su base annuale passando da 10.000 dollari per paziente nel 2001 a meno di 100 dollari nel 2016.

Allo stesso modo, il controllo della TBC e delle malattie non comunicabili implica la necessità di rendere i farmaci più convenienti e accessibili. Se da un lato la risposta per la TBC ha infatti già portato a delle partnership strategiche per ampliare la copertura, dall’altro ci sono ancora grandi divari e tra questi il più significativo è la cura per i bambini e per i pazienti affetti dalla TBC resistente ai farmaci. Per quanto riguarda le malattie non comunicabili, aziende come la Novartis, la Pfizer e l’azienda farmaceutica indiana Cipla hanno fatto enormi sforzi per rendere i farmaci accessibili ai pazienti in Africa. Ma mentre le donazioni possono aiutare a stimolare la domanda iniziale, sarebbe tuttavia necessario un approccio più intenzionale al mercato per ottenere una riduzione dei prezzi. Nel 2017 è stata lanciata una coalizione multisettoriale che potrebbe incoraggiare una maggiore efficienza, ma perché abbia successo c’è bisogno di un maggiore sostegno.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Direttore Generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha lanciato recentemente un appello ai governi affinché aumentino i loro investimenti e la loro leadership sui sistemi sanitari per contrastare la TBC e le malattie non comunicabili. Ma se da un lato non c’è dubbio che servano più risorse, dall’altro è necessario che vengano accompagnate da strategie valide in grado di coinvolgere le comunità, guidare i programmi e aumentare la prevenzione e le cure. L’aspetto più importante, tuttavia, è che, grazie al modello creato dalla risposta all’AIDS già a disposizione, non è necessario “reinventare la ruota”.

Traduzione di Marzia Pecorari

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