NEW YORK – Globální zdraví se opět dostalo do centra pozornosti. Valné shromáždění Organizace spojených národů uspořádalo v září dvě jednání na vysoké úrovni – jedno o skoncování s tuberkulózou (TBC) a druhé o boji s neinfekčními onemocněními (NCD). Bylo to vůbec poprvé, kdy OSN zařadila hned dvě zdravotnické krize tak výrazně do své každoroční agendy.
Tyto diskuse však nyní skončily a globální zdravotnická komunita se musí soustředit na zajištění nezbytných politických závazků, aby zachovala úroveň mezinárodní koordinace a plánování. Jedním z modelů, které by v boji proti TBC a NCD stálo za to napodobit, je přitom přístup zvolený při konfrontaci s epidemií HIV.
Důležitá jsou zejména tři ponaučení. Za prvé s postupným rozšiřováním globální reakce na AIDS vyvstal dvojí problém, jak do péče zahrnout i těžko dostupné komunity a současně pokračovat v podpoře stále většího počtu pacientů, kteří absolvují léčbu. V reakci na to se programy boje proti HIV vyvinuly tak, aby nabízely služby přizpůsobené preferencím pacientů. Tyto novátorské modely péče současně zmírňují zátěž v podobě velkého počtu pacientů pro zdravotnická zařízení i zdravotníky samotné.
V několika zemích například stabilizovaní pacienti, kteří raději navštěvují svého poskytovatele péče méně často, dostávají zásoby léků na větší počet měsíců. V Jihoafrické republice, kde se na HIV léčí plných 4,3 milionu pacientů, lze opakovací recepty získat v prodejních automatech řízených farmaceutem. V Lesothu, kde lidé mnohdy žijí několik hodin cesty od zdravotnického zařízení, se nabízí testování HIV přímo v místě bydliště a v případě lidí, u nichž se HIV infekce prokáže, podporují místní zdravotníci komunitní léčbu.
Podobný přístup by se dal zaujmout i u TBC a NCD. V případě TBC by to mohlo znamenat delší intervaly kontrol u pacientů, kteří dodržují předepsanou léčbu a nevykazují žádné známky rezistence na léčiva, zatímco u lidí s vedlejšími příznaky nebo vyžadujícími komplexnější léčbu by mohla být péče intenzivnější. Také pacienti s dobře kontrolovanými NCD, kteří nevykazují žádné příznaky a snášejí dobře léky, mohou potřebovat jen občasné návštěvy u poskytovatele péče, a naopak lidé s komplikovanějším průběhem by mohli těžit z bedlivějšího lékařského sledování a poradenství.
Access every new PS commentary, our entire On Point suite of subscriber-exclusive content – including Longer Reads, Insider Interviews, Big Picture/Big Question, and Say More – and the full PS archive.
Subscribe Now
Za druhé programy boje proti HIV uspěly zčásti i díky tomu, že si stanovily cíle pro kompletní „kaskádu péče“ – tedy pro všechny stupně od diagnózy po léčbu. Například cíle „90-90-90“ stanovené Společným programem OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) – v jejichž rámci je 90% lidí žijících s HIV diagnostikováno, 90% lidí s diagnózou HIV se léčí a u 90% léčených pacientů nastala virální suprese – přispěly k přesnějšímu zacílení globální reakce na AIDS. Modely dokonce naznačují, že budou-li tyto cíle splněny, přestane být HIV do roku 2030 hrozbou pro veřejné zdraví.
Stanovení cílů je užitečné pro vývoj srovnávacích testů a identifikaci mezer v pokrytí léčbou. V mnoha zemích například existuje největší mezera v pokrytí HIV službami ve fázi diagnózy, zejména u mužů a mladých lidí. V důsledku toho dnes mnohé programy nabízejí nové možnosti, jak tyto skupiny oslovit, například prostřednictvím diskrétních testů na pracovišti nebo sebetestování. Další mezera vzniká u skupin, které jsou v některých zemích vytěsňované a stigmatizované, například u mužů majících pohlavní styk s muži.
Vytyčení cílů pro celou kaskádu péče by mohlo být stejně užitečné i u kontroly TBC a NCD. Například iniciativa Stop TB Partnership navrhla léčebné cíle 90-(90)-90 pro onemocnění TBC, ačkoliv ty zatím nebyly všeobecně přijaty. V případě NCD se klade důraz na dosažení cíle trvalé udržitelného rozvoje 3.4, který volá po snížení předčasných úmrtí v důsledku těchto onemocnění o jednu třetinu do roku 2030. Tento druhý cíl však není rozprostřený do celé kaskády péče od diagnózy po léčbu NCD. Například by bylo užitečné, kdyby programy sledovaly, kolik lidí s vysokým krevním tlakem bylo diagnostikováno a zařazeno do léčby, jaký podíl léčených osob dosáhl na kontroly krevního tlaku a jaká úroveň léčby by byla zapotřebí, aby se počet předčasných úmrtí snížil o stanovený cíl.
A konečně se boj proti AIDS mohl rozšířit díky silné podpoře a spolupráci, která přetvořila trhy diagnostických a léčebných programů. Díky prognózování lékařských potřeb, sdružování objednávek a podpoře konkurence v kombinaci s intenzivní podporou se politikům a poskytovatelém péče podařilo dosáhnout tržní efektivity. Výsledné úspory z rozsahu umožnily dodavatelům přejít od nízkoobjemových schémat s vysokou marží na ziskové vysokoobjemové modely s nízkou marží. Toto úsilí vedlo k poklesu nákladů na roční léčbu HIV z více než 10 000 dolarů na pacienta v roce 2001 na necelých 100 dolarů v roce 2016.
Také zvládnutí TBC a NCD bude vyžadovat zvýšení výhodnosti a dostupnosti léčiv. Reakce na TBC sice vedla ke vzniku strategických partnerství s cílem rozšířit pokrytí, avšak stále zde přetrvávají velké mezery, přičemž tu největší představuje léčba dětí a pacientů s rezistentní TBC. V případě NCD se firmy jako Novartis, Pfizer nebo indický výrobce léčiv Cipla snaží zajistit dostupné léky pacientům v Africe. Dary sice mohou přispět ke stimulaci původní poptávky, avšak chceme-li dosáhnout snížení cen, musíme zvolit promyšlenější tržní přístup. Multisektorová koalice, která vznikla v roce 2017, by mohla napomoci k vyšší efektivitě, ale k úspěchu bude potřebovat další podporu.
Generální ředitel Světové zdravotnické organizace Tedros Adhanom Ghebreyesus nedávno vyzval vlády k posílení vedoucí role a k investicím do zdravotnických systémů s cílem potírat TBC a NCD. Další zdroje jsou sice bezpochyby zapotřebí, ale musí je doprovázet zdravé strategie, které zapojí místní komunity, zkoordinují programy a rozšíří prevenci a péči. Ze všeho nejlepší přitom je, že plán boje proti AIDS už držíme v rukou, takže nemusíme objevovat Ameriku.
To have unlimited access to our content including in-depth commentaries, book reviews, exclusive interviews, PS OnPoint and PS The Big Picture, please subscribe
By trying to running the state like a private business, Elon Musk and other anti-government types are creating a mess that someone else will have to clean up. Governments and businesses serve vastly different purposes, answer to different constituencies, and operate on entirely different timelines.
explain why ongoing efforts to run the state like a business are doomed to fail.
US President Donald Trump says he wants to preserve the dollar's international role as a reserve and payment currency. If that's true, the history of pound sterling suggests he should be promoting financial stability, limiting the use of tariffs, and strengthening America's geopolitical alliances.
applies three lessons from prewar Britain that the Trump administration appears determined to ignore.
NEW YORK – Globální zdraví se opět dostalo do centra pozornosti. Valné shromáždění Organizace spojených národů uspořádalo v září dvě jednání na vysoké úrovni – jedno o skoncování s tuberkulózou (TBC) a druhé o boji s neinfekčními onemocněními (NCD). Bylo to vůbec poprvé, kdy OSN zařadila hned dvě zdravotnické krize tak výrazně do své každoroční agendy.
Tyto diskuse však nyní skončily a globální zdravotnická komunita se musí soustředit na zajištění nezbytných politických závazků, aby zachovala úroveň mezinárodní koordinace a plánování. Jedním z modelů, které by v boji proti TBC a NCD stálo za to napodobit, je přitom přístup zvolený při konfrontaci s epidemií HIV.
Od roku 2001, kdy Valné shromáždění OSN uspořádalo své první jednání o HIV/AIDS, se trajektorie této nemoci dramaticky změnila. Přibližně 22 milionů lidí žijících s virem HIV má dnes zajištěnou léčbu. V důsledku toho se počet úmrtí na AIDS snížil o polovinu – z 1,9 milionu osob ročně v roce 2003 na 940 000 v roce 2017 –, přičemž tempo nových nákaz se v několika nejhůře zasažených zemích rovněž zhruba o polovinu snížilo. Snaha o kontrolu TBC a NCD – které podobně jako HIV/AIDS silně zatěžují nízkopříjmové a středněpříjmové země – proto může vycházet z poznatků získaných během reakce na HIV.
Důležitá jsou zejména tři ponaučení. Za prvé s postupným rozšiřováním globální reakce na AIDS vyvstal dvojí problém, jak do péče zahrnout i těžko dostupné komunity a současně pokračovat v podpoře stále většího počtu pacientů, kteří absolvují léčbu. V reakci na to se programy boje proti HIV vyvinuly tak, aby nabízely služby přizpůsobené preferencím pacientů. Tyto novátorské modely péče současně zmírňují zátěž v podobě velkého počtu pacientů pro zdravotnická zařízení i zdravotníky samotné.
V několika zemích například stabilizovaní pacienti, kteří raději navštěvují svého poskytovatele péče méně často, dostávají zásoby léků na větší počet měsíců. V Jihoafrické republice, kde se na HIV léčí plných 4,3 milionu pacientů, lze opakovací recepty získat v prodejních automatech řízených farmaceutem. V Lesothu, kde lidé mnohdy žijí několik hodin cesty od zdravotnického zařízení, se nabízí testování HIV přímo v místě bydliště a v případě lidí, u nichž se HIV infekce prokáže, podporují místní zdravotníci komunitní léčbu.
Podobný přístup by se dal zaujmout i u TBC a NCD. V případě TBC by to mohlo znamenat delší intervaly kontrol u pacientů, kteří dodržují předepsanou léčbu a nevykazují žádné známky rezistence na léčiva, zatímco u lidí s vedlejšími příznaky nebo vyžadujícími komplexnější léčbu by mohla být péče intenzivnější. Také pacienti s dobře kontrolovanými NCD, kteří nevykazují žádné příznaky a snášejí dobře léky, mohou potřebovat jen občasné návštěvy u poskytovatele péče, a naopak lidé s komplikovanějším průběhem by mohli těžit z bedlivějšího lékařského sledování a poradenství.
Introductory Offer: Save 30% on PS Digital
Access every new PS commentary, our entire On Point suite of subscriber-exclusive content – including Longer Reads, Insider Interviews, Big Picture/Big Question, and Say More – and the full PS archive.
Subscribe Now
Za druhé programy boje proti HIV uspěly zčásti i díky tomu, že si stanovily cíle pro kompletní „kaskádu péče“ – tedy pro všechny stupně od diagnózy po léčbu. Například cíle „90-90-90“ stanovené Společným programem OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) – v jejichž rámci je 90% lidí žijících s HIV diagnostikováno, 90% lidí s diagnózou HIV se léčí a u 90% léčených pacientů nastala virální suprese – přispěly k přesnějšímu zacílení globální reakce na AIDS. Modely dokonce naznačují, že budou-li tyto cíle splněny, přestane být HIV do roku 2030 hrozbou pro veřejné zdraví.
Stanovení cílů je užitečné pro vývoj srovnávacích testů a identifikaci mezer v pokrytí léčbou. V mnoha zemích například existuje největší mezera v pokrytí HIV službami ve fázi diagnózy, zejména u mužů a mladých lidí. V důsledku toho dnes mnohé programy nabízejí nové možnosti, jak tyto skupiny oslovit, například prostřednictvím diskrétních testů na pracovišti nebo sebetestování. Další mezera vzniká u skupin, které jsou v některých zemích vytěsňované a stigmatizované, například u mužů majících pohlavní styk s muži.
Vytyčení cílů pro celou kaskádu péče by mohlo být stejně užitečné i u kontroly TBC a NCD. Například iniciativa Stop TB Partnership navrhla léčebné cíle 90-(90)-90 pro onemocnění TBC, ačkoliv ty zatím nebyly všeobecně přijaty. V případě NCD se klade důraz na dosažení cíle trvalé udržitelného rozvoje 3.4, který volá po snížení předčasných úmrtí v důsledku těchto onemocnění o jednu třetinu do roku 2030. Tento druhý cíl však není rozprostřený do celé kaskády péče od diagnózy po léčbu NCD. Například by bylo užitečné, kdyby programy sledovaly, kolik lidí s vysokým krevním tlakem bylo diagnostikováno a zařazeno do léčby, jaký podíl léčených osob dosáhl na kontroly krevního tlaku a jaká úroveň léčby by byla zapotřebí, aby se počet předčasných úmrtí snížil o stanovený cíl.
A konečně se boj proti AIDS mohl rozšířit díky silné podpoře a spolupráci, která přetvořila trhy diagnostických a léčebných programů. Díky prognózování lékařských potřeb, sdružování objednávek a podpoře konkurence v kombinaci s intenzivní podporou se politikům a poskytovatelém péče podařilo dosáhnout tržní efektivity. Výsledné úspory z rozsahu umožnily dodavatelům přejít od nízkoobjemových schémat s vysokou marží na ziskové vysokoobjemové modely s nízkou marží. Toto úsilí vedlo k poklesu nákladů na roční léčbu HIV z více než 10 000 dolarů na pacienta v roce 2001 na necelých 100 dolarů v roce 2016.
Také zvládnutí TBC a NCD bude vyžadovat zvýšení výhodnosti a dostupnosti léčiv. Reakce na TBC sice vedla ke vzniku strategických partnerství s cílem rozšířit pokrytí, avšak stále zde přetrvávají velké mezery, přičemž tu největší představuje léčba dětí a pacientů s rezistentní TBC. V případě NCD se firmy jako Novartis, Pfizer nebo indický výrobce léčiv Cipla snaží zajistit dostupné léky pacientům v Africe. Dary sice mohou přispět ke stimulaci původní poptávky, avšak chceme-li dosáhnout snížení cen, musíme zvolit promyšlenější tržní přístup. Multisektorová koalice, která vznikla v roce 2017, by mohla napomoci k vyšší efektivitě, ale k úspěchu bude potřebovat další podporu.
Generální ředitel Světové zdravotnické organizace Tedros Adhanom Ghebreyesus nedávno vyzval vlády k posílení vedoucí role a k investicím do zdravotnických systémů s cílem potírat TBC a NCD. Další zdroje jsou sice bezpochyby zapotřebí, ale musí je doprovázet zdravé strategie, které zapojí místní komunity, zkoordinují programy a rozšíří prevenci a péči. Ze všeho nejlepší přitom je, že plán boje proti AIDS už držíme v rukou, takže nemusíme objevovat Ameriku.
Z angličtiny přeložil Jiří Kobělka.